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D. Reni

Le perdite renali e la terapia di reintegrazione

Il problema renale principale della sindrome di Lowe è l’anomala perdita di alcune sostanze nelle urine, quali i bicarbonati, il sodio, il potassio, gli aminoacidi, gli acidi organici, l’albumina e altre piccole proteine, il calcio, il fosfato, il glucosio e la l-carnitina. Nel rene normale queste sostanze sono in genere filtrate e poi escrete nelle urine o riassorbite secondo il fabbisogno dell’organismo. La filtrazione avviene a livello di piccoli filtri chiamati glomeruli, il riassorbimento si ha a livello dei tubuli renali che sono collegati al glomerulo. Nei reni dei pazienti con sindrome di Lowe i tubuli sono alterati, e di conseguenza le sostanze sono filtrate ed escrete anziché essere riassorbite come dovrebbero. Quest’alterazione è nota come disfunzione tubulare di Fanconi e si può verificare anche in altre malattie e sindromi. Nella sindrome di Lowe la sindrome di Fanconi può esssere lieve e coinvolgere solo alcune sostanze o può essere grave e comportare estese perdite di molte sostanze.
I segni clinici legati alla disfunzione renale spesso non sono presenti alla nascita, ma compaiono entro il primo anno di vita. I medici che non sono al corrente della possibilità di questo ritardo di comparsa possono essere riluttanti nel formulare la diagnosi di sindrome di Lowe durante il primo anno, se i tests nel sangue e nelle urine che mirano a verificare la funzione renale sono normali. In un bambino con sospetta sindrome di Lowe questi tests vanno effettuati ogni tre mesi durante il primo anno e poi almeno una volta l’anno finchè la sindrome di Fanconi non si manifesti.
Alcune delle sostanze perse nelle urine, come gli acidi organici, le piccole proteine e il glucosio non vanno reintegrate. Anche una perdita generalizzata di aminoacidi nelle urine non causa problemi clinici e non necessita, di norma, di trattamento. Comunque questa analisi delle sostanze perse è utile nello stabilire il tipo di danno renale e aiuta nella diagnosi di sindrome di Lowe. In alcuni pazienti la perdita di albumina nelle urine può essere notevole e tale da comportare una riduzione dei livelli ematici di albumina e da causare i rigonfiamenti (edemi), tipici della sindrome nefrosica.
D’altro canto alcune delle sostanze perse nelle urine, come i bicarbonati, sodio, potassio, fosforo, e carnitina, sono essenziali per l’organismo. Un’eccessiva perdita di queste sostanze con le urine può causare gravi problemi metabolici (Tabella I). La maggior parte dei pazienti rispondono alla terapia sostitutiva con la quale si reintegrano le sostanze perse. Gli esami del sangue e delle urine si fanno ad intervalli regolari per controllare l’efficacia della terapia e per determinare le dosi adeguate del trattamento sostitutivo. Inoltre, poiché in genere i reni non sono in grado di conservare l’acqua e di concentrare adeguatamente le urine, può essere necessario introdurre molti liquidi per prevenire la disidratazione.

Altre alterazioni di dati di laboratorio

I danni alla funzione renale possono causare altre alterazioni di dati di laboratorio, come l’elevazione dei livelli ematici di colesterolo. L’aumento del colesterolo, specie del colesterolo -HDL, è frequente. In genere questo è una conseguenza della sindrome di Fanconi e non deve essere causa di preoccupazione. Altre anomalie di dati di laboratorio includono l’aumento dei livelli ematici di enzimi epatici, come GOT (transaminasi) e LDH. Nella maggior parte dei casi questi aumenti non sono causati da danni al fegato, ma sono il risultato delle alterazioni muscolari. In genere queste anomalie di laboratorio non devono essere motivo di preoccupazione.

Nefrocalcinosi

L’eccessiva perdita di calcio nelle urine può essere parte della sindrome di Fanconi. Se il calcio non rimane in soluzione nelle urine, può depositarsi nel tessuto renale (nefrocalcinosi), o formare dei calcoli nel sistema collettore del rene (nefrolitiasi). I pazienti con sindrome di Lowe tendono a sviluppare queste condizioni più di altri bambini affetti da patologie associate con la sindrome di Fanconi. E’ più probabile che il calcio causi nefrocalcinosi o nefrolitiasi se si ha acidosi e se questa si protrae per lunghi periodi. I citrati nelle urine possono combinarsi col calcio ed aiutarlo a restare in soluzione, prevenendo la nefrocalcinosi e la calcolosi renale. La terapia con la vitamina D per il rachitismo (vedi Rachitismo pag 24) va strettamente controllata nei pazienti con sindrome di Lowe, al fine di prevenire l’insorgenza o il peggioramento della nefrocalcinosi. I supplementi di calcio vanno evitati, a meno che i livelli ematici di calcio siano bassi.
In presenza di nefrocalcinosi o nefrolitiasi, può verficarsi la presenza di tracce di sangue nelle urine. La diagnosi di nefrocalcinosi si fa con l’ecografia renale. Se c’è il sospetto di calcolosi renale, va effetttuato un esame radiologico del rene come la urografia o la TAC, al fine di identificare l’esatta posizione del calcolo. Il rapporto calcio urinario-creatina o la misura del calcio nelle urine delle 24 ore può rendersi necessario per determinare l’entità della perdita di calcio e la successiva risposta alla terapia. L’uso di diuretici clorotiazidici può rivelarsi utile in alcuni pazienti con nefrocalcinosi o con calcoli. I diuretici aumentano la quantità di liquido filtrato dal sangue e quindi di quello presente nelle urine, con la conseguenza di facilitare la solubilizzazione di maggiori quantità di calcio. La terapia diuretica deve essere controllata attentamente dal medico per prevenire la disidratazione.

Insufficienza renale

In genere a partire dai 10 anni, i piccoli filtri renali (glomeruli) possono iniziare a non funzionare più bene. La causa esatta di questo difetto non è nota. L’insufficienza renale si diagnostica quando i prodotti di scarto, come creatinina e urea, iniziano ad accumularsi nel sangue invece di essere filtrati ed eliminati. Questo può avvenire prima che si manifestino segni clinici. La creatinina e l’urea si producono normalmente nell’organismo e sono buoni indicatori della filtrazione renale. La creatinina si produce nel muscolo, così i livelli ematici di creatinina possono risultare più bassi del previsto se la massa muscolare è ridotta, come accade nella sindrome di Lowe. In questo caso la misura della “clearance” di creatinina (eliminazione di creatinina nelle urine delle 24 ore) può dare una stima più accurata della funzione renale, rispetto alla sola misura della creatinina ematica. Quando la funzione renale è inferiore al 20% di quella normale possono comparire sintomi come affaticamento, diminuzione dell’appetito, nausea e vomito.
L’insufficienza renale in genere progredisce lentamente e non è completa prima dei 30-40 anni. Dal momento che pochi pazienti superano i 40 anni, è difficile sapere qual è la storia ulteriore dell’insufficienza renale e se la dialisi cronica o il trapianto renale possano essere una buona terapia per quei pazienti con insufficienza renale completa.

 

 
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